攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂“4·28”一般机械伤害事故调查报告

攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂“4·28”一般机械伤害事故调查报告

 

2026年4月28日03时30分，攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂轧钢作业区发生一起机械伤害生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约180.09万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，市应急管理局牵头成立了攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂“4·28”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市经济和信息化局、市公安局、市总工会等有关部门派员组成，同时邀请市人民检察院、市纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施建议。

调查认定：攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂“4·28”一般机械伤害事故是一起因职工违章作业，企业安全防护缺失和现场检查不到位导致的生产安全责任事故。

一、事故发生经过及应急处置情况

2026年4月27日23时40分左右，钢钒公司轨梁厂轧钢乙班班长刘*组织召开班前会，布置了当班的生产任务，安排陈*兵、潘*负责冷床控制，李*、李*全负责轧钢检查调整，副班长高*检验轧钢质量。4月28日凌晨，乙班班组正式接班，开始从事百米重轨的生产。03时26分，高*在未通知冷床操作工、未开启报警灯的情况下，进入冷床预弯小车旁的检查通道上，开始对轧钢质量进行检测。03时27分，操作工陈*兵将冷床由顺控模式（1、2模块同步运动）切换为分钢模式（1、2模块单独运动）。03时30分，由于1模块执行步进，2模块未动作，导致在1、2模块之间执行打磨检查作业的高*受到两个模块的轧钢挤压，发生事故。

事故发生后，03时31分，冷床操作工陈*兵、潘*发现异常，立即通过对讲机发出紧急呼叫，通知现场人员冷床区域发生人员挤压，冷床区域作业人员迅速赶赴现场开展救援。03时33分，单元长胡晓接到事故报告后，立即安排李*全拨打120急救电话，并迅速赶赴事故现场，同时电话报告轨梁厂相关管理人员。03时37分，救援吊车到达事故现场，03时39分成功将伤者救出，并转移至距离事发点约50米处的检查通道内进行人工呼吸等现场急救。04时02分，轨梁厂厂长冯*、副厂长吕*峰及钢钒公司安全部杜*、120急救人员先后到达事故现场并开展现场救援工作，04时20分，钢钒公司朱*林向市应急管理局报告了事故情况。4月30日，高*经攀钢集团总医院救治无效死亡。

二、基本情况

1.事故时间：2026年4月28日03时30分。

2.事故地点：攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂轧钢单元冷床作业区。

3.事故类别：机械伤害。

4.事故伤亡情况：死亡1人，死者高*，男，42岁，攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂轧钢生产单元轧钢班组副班长。

5.事故现场勘察情况：遇难人员高*位于步进梁式冷床南北向50米检查通道内，1模块与2模块之间区域；其下颌至上胸部及右侧部分上肢遭受表面温度约60℃轧钢挤压，通过调阅监控，高温轧钢对人体持续挤压作用时长约9分钟。

6其它情况：事故发生当日攀枝花地区风力微弱，无降雨、大风等不利气象条件，事发时无地震发生。

7.直接经济损失：根据《生产安全事故直接经济损失统计要求》（GB6721）标准初步核算，本次事故造成直接经济损失约180.09万元。

三、事故原因及事故性质认定

   （一）直接原因

高*未通知冷床操作台，未打开报警装置，违章前往1模块和2模块交界前后1m位置进行打磨检查作业，导致机械伤害事故发生。

（二）间接原因

1.现场安全检查不到位。钢钒公司轨梁厂未在夜间开展安全巡查检查，轧钢单元对轧钢班组习惯性违章行为检查制止不力。

2.安全管理有漏洞。钢钒公司轨梁厂未在冷床1、2模块交界高风险区域设置硬质隔离防护设施和醒目禁入警示标志，未采取措施消除事故隐患。

3.安全教育培训流于形式。钢钒公司轨梁厂轧钢班组班前会交底不清、责任不明、警示不到位，员工存在侥幸心理。

（三）事故性质

经事故调查组认定，攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂“4·28”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

    钢钒公司落实安全生产主体责任不到位，其下设单位轨梁厂未在冷床1、2模块交界高风险区域设置明显的安全警示标志，督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，钢钒公司轨梁厂厂长冯*、副厂长吕*峰、副厂长赵*、生产技术室主任黄*伟、安全环保室经理吉*、轧钢班组班长刘*、轧钢班组副班长高*7人存在履责不到位的问题。

五、事故责任认定及处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据安全生产法律法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）事故单位的处理建议

钢钒公司落实安全生产主体责任不到位，下设单位轨梁厂未在冷床1、2模块交界高风险区域设置明显的安全警示标志，督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对本次事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十五条、第四十四条第一款的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法实施行政处罚。

（二）事故有关人员的处理建议

1.高*，钢钒公司轨梁厂轧钢生产单元轧钢班组副班长，安全意识淡薄，作业时未严格执行安全操作规程，违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.刘*，钢钒公司轨梁厂轧钢生产单元轧钢班长，组织班前会流于形式，未按照单位规章制度要求制止班组成员高*的违章作业行为，履行岗位职责不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由攀钢集团攀枝花钢钒有限公司给予批评教育并依照有关规章制度给予处分。

3.吉*，钢钒公司轨梁厂生产技术室（安全环保室）分管安全经理，拟定轨梁厂安全生产规章制度不完善，未在《轨梁厂安全检查管理办法》中明确夜班安全检查要求，未检查发现轧钢班组习惯性违章行为，履行安全管理职责不到位，对事故发生负重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（一）（五）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法实施行政处罚。

4.黄*伟，钢钒公司轨梁厂生产技术室（安全环保室）主任，未检查发现轧钢班组习惯性违章行为，针对冷床模块交界区域安全隐患未采取措施及时消除，开展职责范围内的安全生产工作不到位，对事故发生负重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法实施行政处罚。

5.赵*，钢钒公司轨梁厂副厂长，作为万能一线分管负责人，对万能一线生产安全、质量管理工作监督检查不力，开展职责范围内的安全生产工作不到位，对事故发生负重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法实施行政处罚。

6.吕*峰，钢钒公司轨梁厂分管安全副厂长，未发现轧钢单元轧钢班组习惯性违章行为，督促轧钢单元落实安全防范措施不力，履行安全管理职责不到位，对事故发生负重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（六）（七）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法实施行政处罚。

7.冯*，钢钒公司轨梁厂厂长，组织制定轨梁厂安全生产规章制度有差距，未在《轨梁厂安全检查管理办法》中明确夜班安全检查要求，未严格督促轧钢单元开展隐患排查治理、违章作业查处和消除事故隐患，履行安全生产主要负责人职责不到位，对事故发生负主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）（五）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）健全巡查管控体系，强化现场监管

钢钒公司要全面压实轨梁厂现场巡查管理责任，构建全时段、无死角安全管控体系，针对夜间巡查空白、违章频发等突出问题，立即修订安全检查管理制度，明确夜班、凌晨等薄弱时段巡查标准、频次及岗位职责，补齐制度短板，建立分级巡查机制，科学优化岗位排班，补齐夜间管理短板，消除监管盲区。

（二）补齐安全设施短板，消除事故隐患

钢钒公司要常态化推进双重预防机制建设工作，针对高危区域隔离防护不足、警示标识缺失等问题，立即开展专项整治，举一反三，在所有设备交界、机械运转危险区域加装硬质隔离设施，设置醒目警示标识。要全面梳理各类较大及以上风险点位，建立风险清单和管控台账，落实“一企一档”管理要求。

（三）强化教育培训实效，杜绝形式主义

钢钒公司要全面抓实安全教育培训工作，深入整治下设单位班前会流于形式问题，针对班前会交底不清、警示不足、员工侥幸心理突出等问题，规范班前会标准化流程，严格落实作业风险、岗位职责、安全禁忌交底工作，如实做好记录，确保班前教育落地见效。要围绕本次事故开展全员警示教育，深刻剖析事故根源和岗位失职问题，破除麻痹侥幸思想。

（四）压实全员岗位职责，健全履职体系

钢钒公司要对照本次事故暴露出的问题，督促各下设单位全面梳理完善决策层、管理层、操作层人员全链条岗位职责清单，细化具体履职要求，严格履职考核，督促各级管理人员常态化下沉作业现场，主动排查化解管理漏洞和现场风险，对履职缺位、监管不力、隐患整改拖延人员严肃追责问责。

 

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