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索 引 号:008320033/2018-02697 主题分类:工作动态 发布机构:攀枝花市政府办公室
发布日期:2018-12-06 文    号: 关 键 词:规定,服务,计划,管理,资料,项目,监督,收费,基金,保险,资源

攀枝花严打医保欺诈

  从市人力资源和社会保障局获悉,为切实加强医疗保险基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,市人力资源和社会保障局、市卫生与计划生育委员会、市公安局、市食品药品监督管理局联合开展了为期3个月的集中打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动。  

  此次专项行动以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。行动中,我市将加大医疗保险反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时增强医患双方遵守医疗保险管理规定(协议)的自觉性,进一步完善医疗保险治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

  专项行动将对不同类别和群体的医保基金使用情况进行检查。对医疗机构,重点查处和打击以下九种违法违规和欺诈骗保手段,骗取、套取医保基金行为:通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;协助参保人员开据药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及其欺诈骗保行为;重点检查肿瘤放化疗、移植排异治疗、肾功衰竭透析治疗等特殊治疗项目计(收)费是否真实。对定点零售药店,重点检查进销存台账,是否存在串换药品、物品、刷参保个人社会保障卡套取医保基金行为。

  对参保人员,重点检查异地就医手工报销、就诊频率较高、使用医保基金较多的就医购药行为;对2017年以来单次住院费用超过3万元的票据全面复查,结合智能监控数据,对于3万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性,发现骗取、套取医保基金的行为,再向前追溯。将重点核查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高的参保人员就医情况的真实性。

  对查实的违法违规案例,按照医疗保险有关管理规定(协议)进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈,相应主管部门将依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。典型案例将向社会通报,对违法犯罪分子形成震慑。 

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